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2017年城镇职工及居民医疗保险政策宣传

作者:lps     发布日期:2017-06-30 15:14:27         访问次数:1687

城镇职工医疗保险政策简介

 1、起付段计算:普通疾病在一个自然年度内多次住院只计一次起付段600元(含转院);另规定17种特殊病种中:恶性肿瘤患者在一个自然年度内只付一次起付线;其它社保规定的特殊病种年度内支付完1000元起付段后,住院再无起付段。

  2、统筹基金支付比例在职为85%,退休为92.5%。城镇职工医保患者必须严格执行《贵州省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》,并且患者使用该《药品目录》内的乙类药品个人先行自付比例为20%;特殊检查治疗个人先行自付,比例为在职职工20%,退休职工10%;且基本统筹基金年度最高支付限额为15万元。

3、在一个自然年度内统筹基金支付超过15万元(含15万元)的部分进入大额医疗费用,支付比例为97%,大病统筹可报销25万元(含25万元)。

4、经我院转诊的城镇职工医保患者,转外费用在我院报销,起付线为600元,报销比例:转诊医院属定点医疗机构的,在职报销比例为85%,退休为92.5%;转非定点医疗机构的,产生的医疗费用不予报销。

特别说明:城镇职工基本医疗保险已开通省内异地医保联网结算,于贵州省人民医院、贵医附院、贵阳中医一附院、贵阳中医二附院、贵阳一医、贵阳三医、贵阳市口腔医院、贵阳市妇保院、四十四医院、贵州省骨科医院、花溪区人民医院、贵航贵阳医院、贵阳白志祥骨科医院、贵阳省肿瘤医院、贵阳铭仁耳鼻喉医院、贵州中草医医院、贵阳爱尔眼科医院、贵阳四医、贵阳市肺科医院、贵州省建筑医院、贵州省职工医院、贵医乌当医院、贵医白云医院等省内定点医疗机构住院治疗者,可凭全省统一的“社会保障卡”直接在异地定点医疗机构现场报销,目前市社保规定城镇职工转外定点医疗机构有:重庆大坪医院、重庆西南医院、重庆新桥医院、川大华西医院、四川省第一人民医院、云南省第一人民医院、云南省肿瘤医院、昆明四十三医院,转外就诊的患者在转诊前需办理转诊转院申请审批单,方可在出院后享受医保报销(转诊转院审批仅限西南三省的公立医疗机构)。

特别提示:目前城镇职工基本医疗保险已开通省内异地联网结算(联网医院名单可在省人社厅、市人社局门户网站中查询,可基本满足省内异地就医需求)。城镇职工医疗保险患者可凭全省统一的“社会保障卡”在异地定点医疗机构现场结算。

5、参加公务员医疗补助的参保人员其自费部分(但诊疗费中超出基金限价部分、自费床位费、自费材料费除外)可由公务员医疗补助资金再支付50%。

6、定点医疗机构应严格执行《贵州省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》(2010版),优先合理使用药品目录甲类药品。并规定患者使用目录内乙类药品费用不得超过药品费用的规定比例(一级医院20%、二级医院30%、三级医院40%),超过部分由定点医疗机构负担50%;患者使用目录外药品三级医院不得超过药品总费用的5%。

7、参保人员出院带药,医院只能提供与疾病治疗有关的药品(限口服药),急性病不得超过7天量,慢性病不得超过14天量,品种数不得超过4种。不得带检查和治疗项目出院。

8、城镇职工补充大额医疗保险的人员实行二次补助:在一个自然年度内,参加城镇职工补充大额医疗保险的参保人员因病发生的医疗费用,在享受城镇职工基本医疗保险统筹基金、大额医疗保险基金报销支付后的政策范围内个人自付合规医疗费用,在职职工超过全省上年度在岗职工平均工资、退休人员超过全省上年度企业平均养老金以上的部分,实行大额医疗二次补助,补助比例为50%,最高补助限额为10万元,从大额医疗保险基金中支付。

 9、生育保险基金支付范围:女职工生育医疗费用;女职工政策内妊娠或自然流产医疗费用;计划生育手术费用。享受生育保险报销待遇的职工分娩住院期间发生的医疗费、手术费和并发症产生的医疗费用,符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施规定的由生育保险基金支付。

享受生育保险待遇的职工产前检查、门诊流产手术、门诊计划生育手术费用实行限额报销,其中:孕期的产前检查费符合生育保险报销范围在1200元以内的费用,由生育保险基金支付。超出费用由职工个人承担;计划生育门诊手术费。符合国家和省、市计划生育政策法规规定的计划生育门诊手术费在500元以内的费用,由生育保险基金支付。超出费用由职工个人承担。

参加生育保险的男职工,其配偶未参加生育保险的,符合人口与计划生育有关规定的生育费用,由生育保险基金按参加生育保险职工生育保险待遇的50%支付。

10、门诊特殊病种目录:恶性肿瘤、慢性白血病、再生障碍性贫血、器官移植术后的抗排异治疗、慢性肾功能衰竭透析治疗、糖尿病(合并心、脑、肾及神经系统病变)、脑卒中后遗症(脑出血、脑栓塞、脑血栓引起)、精神分裂症、肝硬化(肝功能失代偿期)、系统性红斑狼疮、原发性高血压病(合并有心、脑、肾损害)、冠心病(合并心肌梗塞、心力衰竭、严重心律失常、心脏扩大)、支气管哮喘、慢性支气管炎肺气肿(合并肺心病、呼吸衰竭)、甲亢(浸润性突眼、严重心律不齐、心脏扩大、心力衰竭)、血友病、帕金森综合症等病症。

 注:定点医疗机构严格按照门诊特殊病种核准治疗方案开具处方,坚持因病施治、合理检查、合理治疗、合理用药。门诊特殊病种使用药品仅限三种,必须与其病种相符,处方用量不得超过1个月,因出差、探亲等特殊情况不得超过3个月,外购药品不得超过6个月。

11、未尽事宜,请咨询市妇幼保健院医保办3号、4号窗口。

城镇居民医保基本政策简介

1、城镇居民基本医疗保险患者在本地住院治疗者:起付段为50元/次,统筹基金支付比例为60%(但随续保年限的增加可递增,每年增加2%,连续参保5年三级医院报销比例可达70%为止);年度最高支付限额为15万元。

2、城镇居民医保患者必须严格执行《贵州省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》,并且患者使用该《药品目录》内的乙类药品个人先行自付比例为10%;特殊检查治疗个人先行自付比例为20%。

3、根据六盘水人社局发【2015】42号文件规定,城镇居民基本医疗保险患者年度累计合规自付费用超过大病起付标准的,再由大病保险资金给予一定比例的补偿。支付比例实行分段计算、累计支付。即合规个人自付1.2万元(不含1.2万元)—3万元(含3万元),支付比例为50%;3万元(不含3万元)—5万元(含5万元),支付比例为60%;5万元(不含5 万元)以上,支付比例为70%,累计支付最高限额为10万元。

4、新生儿自出生当天起,于90天内补买城镇居民医保可直接享受住院报销,超过90天补买医保者不予报销,普通居民当月买保,次月享受医保住院报销。

5、城镇居民住院分娩者,在报销资料齐全的情况下,可享受最高不超过2000元的限价医保报销。

6、经我院转诊的城镇居民医保患者,转外费用在我院报销,起付线为100元,报销比例:转出医院属公立定点医疗机构的,报销比例为50%,转出医院属公立非定点医疗机构的,报销比例为40%。(转外就诊的患者在转诊前需办理转诊转院申请审批单,方可在出院后享受医保报销,转诊转院审批仅限西南三省的公立医疗机构)。

7、参保人员出院带药,医院只能提供与疾病治疗有关的药品(限口服药),急性病不得超过7天量,慢性病不得超过14天量,品种数不得超过4种。不得带检查和治疗项目出院。

8、门诊特殊病种目录:恶性肿瘤、慢性白血病、再生障碍性贫血、器官移植术后的抗排异治疗、慢性肾功能衰竭透析治疗、糖尿病(合并心、脑、肾及神经系统病变)、脑卒中后遗症(脑出血、脑栓塞、脑血栓引起)、精神分裂症、肝硬化(肝功能失代偿期)、系统性红斑狼疮、原发性高血压病(合并有心、脑、肾损害)、冠心病(合并心肌梗塞、心力衰竭、严重心律失常、心脏扩大)、支气管哮喘、慢性支气管炎肺气肿(合并肺心病、呼吸衰竭)、甲亢(浸润性突眼、严重心律不齐、心脏扩大、心力衰竭)、血友病、帕金森综合症等病症。

注:定点医疗机构严格按照门诊特殊病种核准治疗方案开具处方,坚持因病施治、合理检查、合理治疗、合理用药。门诊特殊病种使用药品仅限三种,必须与其病种相符,处方用量不得超过1个月,因外出、探亲等特殊情况不得超过3个月,外购药品不得超过6个月。

特别提示:城镇居民医疗保险患者可凭全省统一的“社会保障卡”在定点医疗机构现场结算,未办理“社会保障卡”的患者,可凭身份证或户口本在定点医疗机构现场结算。目前城镇居民基本医疗保险尚未开通省内异地联网结算,在异地就诊者需在转院之前办理完毕转诊转院申请审批,出院后返回转出医院进行报销。

 9、未尽事宜,请咨询市妇幼保健院医保办3号、4号窗口。